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Técnicas para la modificación del
ritmo craneosacro

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El origen               Dura madre Modificar el ritmo craneosacro Membranas Libre circulación

Técnicas para la modificación del ritmo craneosacro
Hasta el momento se ha practicado la palpación de movimientos y ritmos fisiológicos, teniendo cuidado de no interferir con sus actividades normales. El propósito ha sido estudiar y aprender del cuerpo en su estado natu­ral de reposo pero dinámico. Hemos aprendido que la práctica del tacto por parte del examinador (o mejor dicho el «descubridor») confiere seguridad al practicante. No debe haber amenaza a la que el cuerpo del sujeto pueda responder mediante rigidez refleja de la musculatura, sea consciente o in­consciente.
Ahora deberás familiarizarte y tener experiencia en el uso de técnicas que modificarán la actividad rítmica del sistema craneosacro. Los fines no son otros que el descubrimiento, diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Comparadas con la palpación que has aprendido hasta el momento, las técnicas que modifican el ritmo craneosacro pueden parecer bastante inva­sivas; sin embargo, comparadas con las técnicas manipulativas empleadas ordinariamente por médicos y terapeutas, estas técnicas siguen siendo muy suaves. Se trata de engañar al sistema craneosacro, no de maltratarlo, aturdirle ni asustarlo. Hay que aproximarse como harías con un niño tímido o un animal del que quieres ganarte la confianza. No hay que forzar el sistema craneosacro a que haga movimientos que no sean fisiológicos. El objetivo es simplemente impedir que retorne de un movimiento extremo por la vía usual, y animarlo a que halle una ruta nueva. Este descubrimiento encubierto de nuevas rutas introduce una movilidad añadida al sistema y a su reserva de movimientos.
Una de las formas más sencillas de aprender a modificar con suavidad el ritmo del sistema craneosacro es empezar por los pies. Mientras descansan los talones en las manos en movimiento, se «sintoniza» con la rotación externa (la fase de flexión del ritmo craneosacro), vuelta a la posición neutra, la excursión hacia la rotación interna (extensión craneosacra), etc., a medida que el ritmo se repite.
Mientras descubres este movimiento, contesta estas preguntas. ¿Parece simétrico el movimiento? ¿Giran los pies externa o internamente con mayor facilidad? Como ejemplo, digamos que el pie izquierdo gira más hacia fue­ra que el derecho, y que ninguno de los dos pies gira internamente con la misma facilidad o hasta donde lo hacen externamente. Para cambiar esta situación toda menos perfecta, acompaña ambos pies hasta la amplitud ex­trema de movimiento que puedan alcanzar con la máxima facilidad. En nuestro ejemplo, esto significa que acompañes ambos pies durante la rota­ción externa. Cuando los pies se hayan movido todo lo posible en rotación externa (en este caso, el pie izquierdo gira externamente más que el derecho), opón resistencia a que vuelva a la posición neutra deteniendo el movimiento con las manos. No hagas más fuerza en rotación externa; sólo opón resistencia a la vuelta a la posición neutra de los pies situados en posiciones extremas de rotación externa.
Mientras se opone resistencia a la vuelta a la posición neutra al aplicar una fuerza suave sobre los pies del sujeto, otro examinador, que vigila la cabeza, sentirá una resistencia sutil a la vuelta de los huesos del cráneo a la posición neutra y a la fase de extensión del ritmo craneosacro. La vuelta a la posición neutra y el movimiento de extensión se producirán en la cabeza, pero con menos facilidad. Este cambio perceptible en la cabeza se debe a la resistencia ejercida al manipular los pies del sujeto. A medida que el sistema craneosacro vuelve a la fase de flexión, apreciarás un movimiento añadido en rotación externa en uno o ambos pies.
Se sigue esta rotación externa muy de cerca. Se llega con cuidado al límite articular, igual que si mantuvieras un sedal de pesca tenso al sacar un pez del agua, o como mantendrías el parachoques delantero de un automóvil pegado al parachoques trasero de un coche que estás empujando. Cuando la rotación externa alcanza el límite de su nueva amplitud de movimiento y trata de volver a la posición neutra, las manos del terapeuta se vuelven de nuevo inamovibles. El resto del sistema craneosacro volverá a su pesar a la posición neutra. Luego, ante la nueva resistencia incrementada, pasará a la fase de extensión. Este proceso puede presenciarlo un examinador que con­trole la actividad situado a la cabeza del sujeto.
Cada vez que los pies giran un poco más externamente, se llega con cuidado al límite articular y se opone resistencia a la rotación interna. Después de algunas repeticiones (el número diferirá, por lo general entre 5 y 20), el movimiento total del sistema craneosacro se detendrá, completamente in­móvil. Esto se llama punto de quietud.
El punto de quietud se ha inducido por la resistencia que ejerce el tera­peuta al movimiento fisiológico en los pies del sujeto. Suele anunciarse con irregularidades macroscópicas en el ritmo craneosacro que se manifiestan por todo el sistema. El sistema craneosacro puede estremecerse, pulsar o balancearse. Al tiempo que el terapeuta sigue ejerciendo resistencia a la vuelta a la posición neutra del movimiento fisiológico de los pies, la activi­dad del sistema craneosacro se detendrá finalmente.
Hemos registrado eléctricamente el punto de quietud durante parte de nuestro trabajo con el doctor Zvi Karni . A medida que nos acercamos al punto de quietud, el sujeto experimenta varios cambios. En nuestro sujeto hipotético, la excursión de la pierna izquierda en rotación externa fue mayor que la de la derecha. Ambas giraron externamente más de lo que lo hicieron internamente. Por tanto, podría deducirse que hay una disfunción somática en la articulación sacroilíaca derecha. Probablemente haya una res­tricción en una posición de flexión con el vértice del sacro anterior. A medida que la llegada al punto de quietud se vuelve inminente, es probable que el sujeto experimente una exacerbación del dolor presente en el área lumbar afectada, o la recurrencia de un dolor conocido y antiguo, ahora latente. El sujeto también experimentará cambios en los patrones respiratorios, y pro­bablemente algo de transpiración. Prosigue ejerciendo resistencia hasta que el cuerpo haga un esfuerzo armónico y concertado contra la acción de las manos (en este caso, hasta que los pies giren externamente).
Durante el punto de quietud, todo se relaja. El dolor mencionado antes desaparece. La disfunción somática sacroilíaca tal vez se corrija de forma espontánea, en ocasiones con un «chasquido» apreciable. La respiración se torna muy relajada, y parece desaparecer toda tensión muscular.
El punto de quietud puede durar desde unos pocos segundos hasta unos minutos. Cuando concluye, el sistema craneosacro reanuda su movi­miento, por lo general con una simetría mejor y una amplitud mayor.
Una vez inducido el punto de quietud, sólo hay que vigilar. Se repara en cualquier cambio en la cualidad y amplitud del movimiento de los pies. Si las excursiones en rotación interna y externa se restablecen con igualdad, y si mejora la simetría izquierda derecha del movimiento, no se requiere nada más. Si, a tu entender, el movimiento no es satisfactorio, tal vez repitas el pro­cedimiento hasta llegar a otro punto de quietud. Cada repetición devolverá un poco más la anormalidad a lo normal y será beneficioso para el paciente.
Nunca hemos superado más de diez repeticiones con el punto de quie­tud durante la misma sesión de tratamiento. Sin embargo, no tenemos cons­tancia de otro efecto secundario que una relajación extrema y somnolencia.
El punto de quietud está contraindicado en casos de hemorragia intracraneal y aneurisma, porque los cambios en la presión del líquido intracraneal pueden ser perjudiciales para el paciente.
Con práctica, la técnica descrita para la inducción de un punto de quie­tud usando los pies puede aplicarse en cualquier parte del cuerpo. Es cuestión de determinar la dirección de mayor facilidad y amplitud de ritmo cra­neosacro fisiológico. Sigue este movimiento hasta su punto de quietud fisiológico, y opón resistencia a su vuelta. Llega al límite articular con cada ciclo hasta alcanzar un punto de quietud de la función del sistema craneosacro. Una vez se supere el punto de quietud y se reanude la activi­dad mejorada del sistema craneosacro, el terapeuta monitorizará y evaluará los nuevos patrones de movimiento fisiológico.
El punto de quietud se induce en la mayoría de los casos en la cabeza y el sacro. Las técnicas aplicadas en estas partes anatómicas suelen ser eficaces más rápidamente que cuando se aplican en otras partes del cuerpo. El objetivo es sencillamente modificar la actividad del sistema craneosacro. LA TÉCNICA DE CV-4 El punto de quietud alcanzado mediante la aplicación de la técnica sobre el occipital del sujeto se llama tradicionalmente técnica de «CV-4». CV-4 supone la compresión del cuarto ventrículo. En este caso, el cuarto ventrículo es el ventrículo del cerebro. El doctor Sutherland, creador de esta técnica (SUTHERLAND, 1939), creía que estaba comprimiendo el cuarto ventrículo del cerebro y, por tanto, influía en los centros nerviosos vitales localizados en éste y en las paredes del ventrículo.
La escama del occipital permite la acomodación a la presión cambiante del líquido intracraneal. La técnica de CV-4 reduce de modo significativo la capacidad de acomodación de las escamas. La presión hidráulica del líquido intracraneal aumenta, por tanto, y se reconduce a lo largo de todas las otras vías disponibles cuando el movimiento de la escama del occipital se restringe extrínsecamente. En consecuencia, la técnica de CV-4 favorece el movimiento del líquido y su intercambio. La mejora del movimiento del líquido siempre es beneficiosa excepto en casos de hemorragia intracraneal en que la forma­ción de trombos mejora con la estasis, y en casos de aneurisma cerebral en los que el cambio de la presión intracraneal podría causar una fuga o una rotura.
La técnica de CV-4 afecta la actividad del diafragma y el control autóno­mo de la respiración, y parece relajar el tono del sistema nervioso simpático en un grado significativo. He empleado a menudo esta técnica para reducir la hipertonía simpática crónica de pacientes estresados. Siempre se espera una mejoría funcional vegetativa como resultado de la inducción del punto de quietud.
Clínicamente, esta técnica es beneficiosa en casos en que lo indicado es una técnica de bombeo linfático (MAGOUN, 1978). Se ha conseguido bajar la fiebre hasta 4" F en 30-60 minutos. Relaja todos los tejidos conjuntivos del cuerpo y, por tanto, es beneficiosa para las lesiones musculosqueléticas agudas y crónicas. Es eficaz en los procesos artríticos degenerativos, tanto para la congestión cerebral como pulmonar, para regular los dolores del parto y como medio para reducir el edema postural.
La técnica de CV-4 es un tratamiento en perdigonada muy sencillo para multitud de problemas, porque mejora el movimiento hístico e hidráulico, y restablece la flexibilidad de la respuesta vegetativa.
Como terapeuta, forma un cuenco con las manos de modo que los pulga­res formen una V. El vértice de la V formada por los pulga­res debe hallarse a nivel de las apófisis espinosas de las vértebras cervicales II y III. Las eminencias tenares se posan sobre la escama del occipital, media­les y evitando por completo las suturas occipitomastoideas.
A medida que se estrecha el occipital del sujeto durante la fase de ex­tensión del ciclo del sistema craneosacro, este movimiento es seguido por las eminencias tenares. Cuando el occipital del sujeto trate de ensancharse du­rante la fase de flexión del ciclo craneal, deberás oponer resistencia a este proceso de ensanche. Las manos quedan inmóviles y no ejercen presión alguna. A medida que se produce el estrechamiento del occipital durante la fase de extensión, se alcanzará el límite articular siguiendo el estrechamiento del occipital. Se opone de nuevo resistencia al ensanchamiento del occipital durante la fase de flexión del movimiento del sistema craneosacro. Este procedimien­to se repite hasta que el ritmo craneal se reduzca y desorganice, terminando por detenerse, temporalmente pero por completo.
Cuando se produzca esta detención del ritmo craneal, se habrá inducido el punto de quietud. Éste se mantendrá durante un número variable de se­gundos o minutos. Cambiará la respiración del sujeto, y a menudo aparecerá una ligera transpiración en la frente. Se observará una relajación apreciable del cuerpo.
A1 cabo de unos minutos, se apreciará que el occipital del sujeto trata una vez más de dilatarse en la fase de flexión del ciclo rítmico del sistema craneosacro. Cuando notes un movimiento bilateral fuerte y concertado, deja de oponer resistencia. Sigue este ensanchamiento y evalúa la amplitud y simetría del ritmo craneosacro.
También puede inducirse un punto de quietud en cualquier parte de la ca­beza del sujeto aplicando los mismos principios de seguimiento del movimiento hasta su extensión extrema, y oponiendo resistencia a la vuelta a la posición neutra hasta que se interrumpa temporalmente la actividad rítmica. INDUCCIÓN DEL PUNTO DE QUIETUD EN EL SACRO
Para inducir un punto de quietud en el sacro, la mano del terapeuta des­cansa sobre aquél. Se sigue el movimiento sacro durante la fase de flexión o extensión, sea cual fuere la que parezca ofrecer mayor excursión. Se opone resistencia durante varios ciclos al intento del sacro del paciente por volver a la posición normal hasta que cese el movimiento inherente del sistema craneosacro. Ya se ha inducido el punto de quietud.
Varios factores pueden tenerse en cuenta al seleccionar el punto del cuerpo del paciente donde inducir el punto de quietud. La selección puede ba­sarse en la conveniencia cuando, p. ej., el terapeuta está sosteniendo el sacro o los pies y no quiere alterar el cuerpo del paciente cambiando de posición. Tal vez se base también en un deseo de controlar el efecto del punto de quie­tud inducido en una parte dada del cuerpo. El contacto manual con las par­tes del cuerpo dolorosas es innecesario porque, con la práctica, los puntos quietud se inducen en casi cualquier parte del cuerpo del paciente. El movimiento tal vez se palpe en uñiá región del cuerpo con una restricción cuando el terapeuta quiera evaluar el efecto de un punto de quietud sobre la restric­ción de esa área. El método más conveniente para monitorizar este efecto es posar la mano o manos sobre el área en cuestión durante el procedimiento.
La inducción de un punto de quietud en las extremidades cuando, p. ej., se intenta evaluar y tratar a un paciente pediátrico que no coopera es un medio excelente para obtener su cooperación. La experiencia del punto de quietud es agradable para los pacientes. El niño aprende pronto a asociar el tacto con la experiencia placentera del punto de quietud. La cooperación se asegura con esta asociación y se crea el ámbito para iniciar un proceso terapéutico mutuamente beneficioso. Es beneficioso para el terapeuta, por la sa­tisfacción que le reporta y por la experiencia formativa. Una vez consegui­da la confianza y cooperación, podrá aplicarse un tratamiento más específico y eficaz. Recomendamos sobre todo este método para desarrollar el entendimiento y la cooperación con niños autistas.

 


Material y métodos. Se incluyen en el estudio 100 enfermos con TCE moderado y grave a los que se ha realizado RM craneal dentro de los primeros 30 días tras el trauma craneal. Se recogieron todas las variables clínicas potencialmente relacionadas con el pronóstico de los enfermos, así como los datos del TC inicial según la clasificación de Marshall y cols. La RM fue evaluada de manera ciega por dos neurorradiólogos que ignoraban al resultado de la TC inicial y la situación clínica inicial del paciente. Se recogieron todas las lesiones que presentaban, así como su clasificación según la clasificación de lesiones asociadas con LAD, descrita por Adams. Se compararon los hallazgos en TC y RM, evaluando la sensibilidad de cada prueba con respecto a los diferentes hallazgos. Se estudiaron los hallazgos relacionados con la presencia de LAD en RM, mediante estudio univariable, usando la prueba de χ2 y correlaciones simples.
Resultados. La RM es más sensible que la TC para las lesiones en sustancia blanca cerebral, cuerpo calloso y tronco. Además, detecta mayor número de contusiones. La presencia de lesión axonal difusa depende del mecanismo de producción del trauma, siendo más frecuente en traumas de mayor energía, sobre todo en los accidentes de tráfico, bien sea con automóvil o moto/bici. En cuanto a las características radiológicas asociadas a LAD la más claramente relacionada es la hemorragia intraventricular. La presencia de daño cada vez más profundo y mayor puntuación en la escala de Adams se asocia a menor puntuación en la GCS y GCS motora, y por consiguiente peor nivel de conciencia y mayor gravedad del trauma inicial, confirmando el modelo de Ommaya.
Palabras clave: Lesión traumática cerebral. Trauma craneal. RM. TC. Lesión axonal difusa. Métodos de imagen

Introducción. La TC craneal ha sido el método más extendido en la evaluación de enfermos que han sufrido trauma craneal. Sin embargo, es poco sensible en la identificación de lesión axonal difusa y lesiones en fosa posterior. La RM craneal es una prueba potencialmente más sensible pero de difícil realización en estos enfermos, hecho que ha impedido la generalización de su uso.


Objetivos. Comparar la capacidad de identificación de lesiones intracraneales postraumáticas por parte de las dos pruebas diagnósticas en enfermos con TCE grave y moderado, y determinar qué características radiológicas en la TC se asocian a la presencia de LAD en RM y su gravedad clínica.

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Introducción
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una de las causas principales de discapacidad neurológica que afecta, fundamentalmente, a pacientes jóvenes4,5. En las últimas décadas la TC craneal ha sido la técnica más utilizada en el diagnóstico de las lesiones que presentaban estos enfermos y ha colaborado en el mejor conocimiento de la fisiopatología del TCE y en su mejor manejo terapéutico20,25. Sin embargo, es bien conocido el hecho de que muchos enfermos presentan alteraciones importantes del nivel de conciencia tras TCE y posteriormente presentan secuelas neurológicas secundarias al mismo, sin que presenten hallazgos relevantes en los TC realizados durante su evolución7,29. Además, la TC tiene una capacidad de resolución limitada en lesiones no hemorrágicas y en las localizadas en la fosa posterior.
La RM craneal surgió como una prueba diagnóstica muy sensible a lesiones de tipo no hemorrágico y en fosa posterior y, por ello, podría tener un papel en el diagnóstico de las lesiones intracraneales postraumáticas10,12,31. Sin embargo, los mayores tiempos requeridos para realizar la exploración con este método diagnóstico y las dificultades técnicas en su realización en enfermos clínicamente inestables, ha hecho que su utilización de forma generalizada en el diagnóstico del TCE sea excepcional y limitada a un número pequeño de centros. En la actualidad se han añadido diversas secuencias que requieren menores tiempos de exploración, hecho que ha facilitado el incremento de su utilización.
Según diversos autores, la lesión axonal difusa (LAD) es en gran medida responsable de la morbilidad y mortalidad asociada al TCE grave1,2,15,16,25. Se han propuesto diversas teorías para explicar su aparición, pero el modelo fisiopatológico más aceptado es el propuesto por Ommaya y Gennarelli, en relación a hallazgos neuropatológicos, en el que, a medida que aumenta la intensidad del trauma, los hallazgos de lesiones se sitúan más profundamente, desde la corteza hasta el tronco cerebral, y que esta gradación en profundidad estaría en relación al deterioro de conciencia que el enfermo presenta9. La RM craneal, al ser capaz de detectar con mayor sensibilidad las lesiones relacionadas con LAD, podría ser útil a la hora de establecer si este modelo fisiopatológico es correcto.
El objetivo del presente trabajo es doble. En primer lugar, se comparará la capacidad de identificación de lesiones intracraneales postraumáticas por parte de las dos pruebas diagnósticas más útiles, esto es la TC y RM, en enfermos con TCE grave y moderado. En segundo lugar, se determinarán qué características radiológicas en la TC se asocian a la presencia de LAD en RM y su gravedad clínica.

Material y métodos
Criterios de inclusión
En el presente estudio se han revisado los hallazgos clínicos y radiológicos en 100 enfermos con TCE grave y moderado estudiados con RM en el momento agudo-subagudo del TCE (primeros 30 días de evolución). Para ello se incluyeron en el estudio de forma prospectiva los enfermos aplicando los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión:
- Edad entre 15 y 75 años.
- TCE grave/moderado (GCS postresucitación <= 12) ó GCS = 13 además de pérdida de conocimiento y amnesia postraumática.
Criterios de exclusión:
- Signos de muerte cerebral al ingreso (midriasis bilateral arreactiva, etc.).
- Imposibilidad para realizar TC precoz por inestabilidad hemodinámica importante u otros motivos.
- Muerte precoz en la etapa aguda-subaguda con imposibilidad de realizar RM.
- Imposibilidad de seguimiento posterior.

Procedimientos:
Todo paciente que ingresa en nuestro Hospital con un TCE moderado o grave es valorado en la Unidad de Cuidados Intensivos de Politraumatizados. Tras su estabilización hemodinámica se practica una TC craneal. En los casos de TCE grave, si no existe efecto de masa en el TC inicial, se coloca un sensor de presión intracraneal y se manejan los pacientes según un protocolo estandarizado. Los pacientes con TCE moderado, dependiendo de las lesiones asociadas y las lesiones en TC, son tratados en la UCI o en la planta de Neurocirugía. En todos los casos, tras la TC inicial del ingreso, esta exploración se repite a las 12-24 y 36 horas del trauma. Esta pauta puede variar dependiendo de la evolución clínica y si la primera TC se realizase muy precozmente tras el TCE (< 3 horas).
En los casos de TCE moderado, con pérdida de conciencia o amnesia, los pacientes son valorados inicialmente por el Servicio de Neurocirugía y estudiados con TC craneal. Posteriormente, y si no existen efectos de masa en la TC, quedan ingresados en la planta de Neurocirugía donde son vigilados neurológicamente y se les practican sucesivas TC de control dependiendo de la lesión en la TC inicial.

Protocolo de imagen en RM
A todos los enfermos que cumplían los criterios de inclusión se les realizó una RM lo más precozmente posible en su evolución siguiendo los siguientes parámetros técnicos.
-Sagital T1 Flair: TR: 2000; TE: MIN FULL (8-48); TI: 750; NEX: 2; Matriz: 256x256; VB: 31,25; Thickness: 5; Spacing: 1; Time 2,58.
-Axial Flair: TR: 10000; TE: 145; TI: 2200; NEX: 1; VB: 20; Matriz: 256x192; Thickness: 5; Spacing:1; Time:4.
-Axial T2: TR: 4000; TE: 85; ETL: 12; VB: 20; Matriz: 384x256; NEX: 2; Thickness: 5; Spacing: 1; Time: 2,16.
-Axial gradiente T2: TR: 550; TE: 18; FLIP ANGLE: 28; VB: 15; Matriz: 256x224; NEX: 2; Thickness: 5; Spacing: 1; Time :3,04.

Recogida de datos
Al ingreso se recogieron datos epidemiológicos tales como edad, sexo, mecanismo del TCE, presencia de trauma extracraneal grave asociado, nivel de conciencia postresucitación, según la escala de coma de Glasgow (GCS) y su subescala motora, y estado pupilar. Así mismo, se recogieron los hallazgos en la TC inicial expresados según la escala del Traumatic Coma Data Bank que clasifica los hallazgos en imagen según la presencia o ausencia de lesiones masa, compresión cisternal y/o desplazamiento de línea media19.
Además, se identificaron y registraron las diferentes lesiones que pueden encontrarse en estos enfermos (contusión cerebral, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraventricular, lesiones en cuerpo calloso, tronco, núcleos profundos y colecciones extraaxiales (subdural-epidural)).
Durante el ingreso se recogieron los hallazgos encontrados en la TC de control, así como los cambios con respecto al TC inicial. Además, siguiendo el protocolo anteriormente expuesto, se practicó en todos los casos una RM craneal, dentro de los primeros 30 días tras el trauma. Esta RM fue evaluada de manera ciega por dos neurorradiólogos que ignoraban al resultado de la TC inicial y la situación clínica inicial del paciente. Se registraron la presencia de contusiones y de lesiones sugestivas de LAD, así como su localización y su carácter hemorrágico o no hemorrágico, combinando para ello la información procedente de diferentes secuencias. Además, se clasificaron los hallazgos en RM según la clasificación de las lesiones asociadas con LAD descrita por Adams y adaptada por Gentry y cols para los hallazgos en RM, que sigue una gradación centrípeta de la severidad de las lesiones1,10. Cuando la apreciación de los dos neurorradiólogos difería se adoptó un grado por consenso. La clasificación de Adams y cols., divide la LAD en tres grados:
            Grado 1     Lesiones en sustancia blanca lobar
            Grado 2     Lesiones en cuerpo calloso
            Grado 3     Lesiones en porciones dorsolaterales del tronco     

   
Análisis estadístico
Se realiza un análisis descriptivo de las variables demográficas de la serie y hallazgos en imagen en TC y RM. Para el establecimiento del grado de concordancia entre los dos neurorradiólogos se usó el coeficiente kappa. Para la comparación de los hallazgos en TC y RM se realiza una descripción de las diferencias de frecuencias de dichos hallazgos en la serie global, así como una aproximación a la sensibilidad de cada prueba con respecto a los diferentes hallazgos (capacidad de identificación de contusiones, lesiones en cuerpo calloso, tronco y núcleos profundos y presencia de hemorragia subaracnoidea) usando como frecuencia global de cada lesión la suma de los casos en los que se identifican con cada prueba.
Para identificar los hallazgos relacionados con la presencia de LAD en nuestra muestra se ha realizado un estudio univariable de los diferentes factores usando la prueba de χ2 y calculando los odds ratios con respecto a la presencia de LAD. Para establecer la relación entre la alteración del nivel de conciencia y localización de las lesiones de LAD se realizó un estudio de correlaciones simples con Rho de Spearman al tratarse la GCS de una variable ordinal no continua; posteriormente mediante la prueba de χ2 se han intentado establecer las diferentes odds ratios para cada uno de los estratos de la subescala motora del GCS. Por último, se ha intentado establecer la existencia de una relación lineal entre los mismos mediante un test de linealidad asociado a la χ2 .
Todos los análisis se han llevado a cabo mediante el programa estadístico SPSS, estableciendo como límite de significación p<0.05.

 

 

   

Resultados
Características demográficas de la muestra
Del total de enfermos revisados, 100 enfermos cumplían los criterios de inclusión y en ellos se había realizado RM craneal en el primer mes tras el traumatismo craneal. La edad media de la muestra es de 33 años, siendo la mayor parte de los enfermos varones (Tabla 1). La mayor parte de los enfermos (63%) habían sufrido un trauma grave (GCS postresucitación < 7). El mecanismo más frecuente fue el accidente de tráfico, siendo el automóvil el medio de transporte más frecuente.

En cuanto a los factores relacionados con la gravedad del traumatismo sufrido, se debe destacar que un 33% de los pacientes presentaba una puntuación motora en el GCS postresucitación menor o igual a 3, el 20% un trauma extracraneal grave asociado, el 23% hipotensión o hipoxia sospechada o confirmada (shock), y un 23% neurodeterioro, siendo las causas más frecuente la hipertensión intracraneal y la aparición de nuevas lesiones en TAC de control en cinco casos respectivamente.

   
Hallazgos en TC
En todos los enfermos se realizó TC craneal en las primeras 24 horas, seguido de TC de control para verificar si aparecían nuevas lesiones o si cambiaban las ya existentes. Los hallazgos en la TAC inicial se clasificaron según la clasificación de Marshall y cols.19, siendo el patrón más frecuente el de tipo I y II (70%). En siete casos se produjeron cambios en la TAC de control, apareciendo nuevas lesiones en cinco.
En la Tabla 2 se muestran los hallazgos en la TAC. Es de destacar la alta frecuencia de hemorragia subaracnoidea traumática en la muestra, un 48% de los casos la presentaban, que, con mayor frecuencia, se dispone corticalmente.
                                         

Aparecieron contusiones en el 53% de los casos siendo la localización más frecuente a nivel frontal y temporal. En 8 casos se detectaron lesiones en el cuerpo calloso y en 4 se identificaron lesiones en el tronco.
   
Hallazgos en RM
En todos los casos se realizó estudio RM, según la técnica descrita anteriormente, dentro de los primeros 30 días tras el traumatismo, con una mediana de días tras el mismo de 15 días. Para poder detectar el mayor número de lesiones se combinaron los hallazgos en las diferentes secuencias. Los hallazgos en dichos estudios quedan reflejados en la Tabla 3. Se detectaron contusiones en un 64% de los individuos con una localización predominantemente frontal y temporal. Se detectaron signos de lesión axonal difusa en un 65% de los enfermos, siendo la gran mayoría de las lesiones (81%) hemorrágicas, en tanto que las lesiones correspondientes a LAD no hemorrágica sólo se observaron en el 19%. En 33 enfermos se detectaron lesiones que afectaban a varios lóbulos cerebrales. Un 23 % de los enfermos presentaba lesiones en núcleos profundos, siendo éstas también en su mayoría hemorrágicas.
En 36 enfermos se detectaron lesiones en el cuerpo calloso, que con mayor frecuencia se distribuyeron a nivel del esplenio o afectando a varias zonas del cuerpo calloso (Tabla 4). La mayor parte de las lesiones también se definieron como hemorrágicas. Es de destacar que la mayor parte de los enfermos que presentaban lesiones en el cuerpo calloso también presentaron lesiones sugestivas de LAD a nivel de la sustancia blanca hemisférica.
Se detectaron lesiones en tronco en 33 enfermos. La mayor parte afectaron al mesencéfalo, bien anterior o en la parte posterior, probablemente como consecuencia de laceración del mesencéfalo contra el borde libre tentorial.
La gran mayoría presentaba lesiones sugestivas de LAD en sustancia blanca hemisférica, pero 10 de ellos no presentaban lesiones asociadas en el cuerpo calloso, siendo la distribución de las lesiones en tronco en estos casos similar a la del grupo general de lesiones de tronco.
Se clasificaron los hallazgos según las clasificaciones de Adams como se muestra en la Figura 1. Las RM fueron evaluadas de manera independiente y ciega por dos neurorradiólogos que desconocían la situación clínica del enfermo y el pronóstico del mismo. Cuando existieron diferencias entre los dos observadores se clasificaron los hallazgos por consenso. AI analizar el grado de coincidencia interobservador mediante el índice Kappa se comprobó que esta clasificación mostró una gran reproducibilidad interobservador (kappa de 0,96). Ejemplos de lesiones en sustancia blanca, cuerpo calloso y tronco se muestran en las Figuras 2, 3 y 4.


Comparación hallazgos TC y RM
Como se observa en las anteriores tablas y en la Tablas 5 y 6, la RM es más sensible que la TC para las lesiones en sustancia blanca cerebral, cuerpo calloso y tronco. Además detecta mayor número de contusiones. Sin embargo, parece menos sensible para la HSA traumática, no siendo capaz de detectarla hasta en un 52% de los enfermos que la presentaban en la TC inicial. Este hecho puede ser debido al tiempo transcurrido entre la TC inicial y la realización de la RM craneal. En las Figuras 5 y 6 se muestran casos en los que la TC no fue capaz de detectar lesiones que gracias a las diferentes secuencias de RM utilizadas fueron identificadas.
   

Factores relacionados con la presencia de LAD en RM

Se ha intentado establecer cuáles son los factores que están relacionados con la aparición de LAD en los enfermos de nuestra serie. Para ello se ha realizado un estudio univariable cruzando características clínicas y radiológicas que podrían estar relacionadas con estas lesiones.
Entre las características clínicas la más notable ha sido la asociación de la presencia de LAD y el mecanismo de producción del trauma. Parece que la LAD aparece más frecuentemente en traumas de mayor energía, sobre todo en los accidentes de tráfico, bien sea con automóvil o moto/ bici. El riesgo de presentar LAD en un accidente de tráfico es hasta 23 veces mayor que el riesgo de presentar LAD tras una precipitación (Tabla 7).
En cuanto a las características radiológicas asociadas a LAD la más claramente relacionada es la hemorragia intraventricular. La hemorragia intraventricular sobre todo se asocia a lesiones en el cuerpo calloso, ya que el 96% de los enfermos que presentaron hemorragia intraventricular presentaron lesiones en cuerpo calloso en RM, lo cual pone en evidencia que la hemorragia intraventricular probablemente sea secundaria al desgarro de pequeños vasos producido por la lesión del cuerpo calloso como ya han apuntado algunos autores6. La hemorragia subaracnoidea traumática no se asocia a una mayor frecuencia de LAD detectada en RM, y las contusiones podrían tener un cierto efecto protector con respecto a la LAD, lo cual se explica probablemente por el diferente mecanismo de producción de ambas lesiones (Tabla 8).

Deterioro del nivel de conciencia tras TCE y profundidad de la LAD
Según el modelo de Ommaya22, el trastorno de la conciencia tras el trauma sería proporcional a la energía del traumatismo y secundaria a la lesión cerebral, afectando esta a estructuras más profundas a medida que la energía fuera mayor. La lesión de estructuras cada vez más profundas, según un gradiente centrípeto desde la convexidad hasta el tronco, sería responsable del peor nivel de conciencia gradual de los enfermos expuestos a traumas de mayor energía.
Uno de los objetivos de nuestro estudio ha sido intentarestablecer si existe una relación entre la profundidad de las lesiones de LAD en RM y el nivel de conciencia postresucitación. En nuestra serie existe una correlación negativa entre la presencia de lesiones asociadas a LAD, lesión en sustancia blanca hemisférica, lesión de tronco y la clasificación según el modelo centrípeto de estos hallazgos en la clasificaciones de Adams y el GCS postresucitación y la subescala motora del GCS (Tabla 9). Es decir, la presencia de daño cada vez más profundo y mayor puntuación en la escala de Adams se asocia a menor puntuación en la GCS y GCS motora y, por consiguiente, a peor nivel de conciencia.


De nuevo, la presencia de contusiones parece ir asociada a un trauma de menor energía y, por ello, se correlaciona débilmente, pero de forma positiva con el GCS inicial.
Si determinamos el riesgo de presentar lesiones asociadas LAD en RM según el GCS motor inicial, se puede observar que dicho riesgo aumenta a medida que disminuye el GCS motor inicial, existiendo una asociación linear entre intervalos en cada GCS motor y el riesgo de LAD, lesión en sustancia blanca, lesión en tronco y contusiones (Tabla 10). Estos resultados no se ven afectados si excluimos del análisis a los enfermos con lesión tipo V según la clasificación de Marshall, es decir, aquellos enfermos con efecto de masa en la TAC inicial. Parece pues clara la relación entre el peor nivel de conciencia inicial y la presencia de lesiones cada vez más profundas en RM, confirmando el modelo de Ommaya y Genarelli.
 
Discusión
Métodos de imagen en el TCE
En el contexto clínico del TCE y su manejo agudo, un método diagnóstico de imagen debe reunir una serie de requisitos20:
- Debe estar disponible en o cerca de la sala de emergencia o UCI que trate al enfermo.
- Debe poder ser utilizado de forma segura y fácil en un enfermo crítico.
-Su sensibilidad debe ser suficiente para determinar la gravedad, tipo y localización anatómica de la lesión: capacidad pronóstica.
-Debe ser suficientemente específico para determinar la categoría de la lesión (quirúrgico / no quirúrgico) para dirigir el tratamiento.
La introducción de la TC revolucionó el manejo del TCE, ya que es un método de imagen rápido y fácil de realizar, se puede realizar de forma segura a enfermos intubados/ventilados al aceptar todo tipo de materiales y es adecuado para guiar el tratamiento de estos enfermos, ya que permite una evaluación rápida y con buena definición de los sangrados y fracturas craneales.
La TC craneal ha demostrado su utilidad en la valoración de la patología potencialmente quirúrgica en el momento del trauma. Su utilización ha favorecido el mejor conocimiento de los mecanismos de la lesión traumática cerebral y ha mejorado el cuidado y tratamiento de los enfermos, reduciendo con su utilización la morbilidad y mortalidad de esta patología28.
Numerosos estudios han correlacionado la evolución final de los enfermos con numerosos parámetros anatómicos en relación con la gravedad de la lesión, tales como la presencia y tipo de lesión intracraneal16,17, la presencia de lesiones masa quirúrgica14, la desviación de línea media y la compresión de las cisternas basales o del tercer ventrículo7,8.
En el momento actual, la clasificación de los hallazgos en TC más utilizada durante la etapa aguda-subaguda de la lesión es la clasificación del Traumatic Coma Data Bank (TCDB). Esta clasificación fue propuesta por Marshall y cols. y se basa en la situación de las cisternas mesencefálicas, la desviación de la línea media y la presencia o ausencia de lesiones focales para categorizar los hallazgos en TC en seis grupos diferentes19. Esta clasificación permite la identificación de sujetos en riesgo de sufrir deterioro secundario a hipertensión intracraneal. Además, permite el establecimiento del pronóstico de los enfermos en cuanto al riesgo de muerte, así como en categorías generales de buena y mala evolución. Sin embargo, no se ha demostrado su utilidad en cuanto a su relación con una determinación pronóstica más específica ni en cuanto a la capacidad de predecir alteraciones neuropsicológicas o trastornos neuropsiquiátricos en estos enfermos.
La TC craneal además presenta ciertas limitaciones a la hora de evaluar enfermos que han sufrido TCE. Por un lado es poco sensible a la hora de identificar la LAD, observándose un importante número de enfermos con discrepancias entre los hallazgos TC, que puede ser hasta normal, y una mala situación neurológica18. Es el caso de la lesión difusa tipo I y II según el TCDB, en la que la lesión difusa es definida de forma negativa, es decir, como presencia de coma sin efecto de masa. Además, es poco sensible a lesiones a nivel de la fosa posterior y en especial a nivel del tronco, cuya presencia nos indicaría la presencia de la LAD más grave. También es poco sensible a lesiones de LAD no hemorrágicas.
La RM es una técnica muy sensible a los cambios de la sustancia blanca y lesiones en fosa posterior, por ello, teóricamente, sería muy útil para detectar la LAD. Sin embargo, su utilidad en el momento agudo del trauma se ve dificultada por la duración de las exploraciones en enfermos inestables y la incompatibilidad de determinados materiales con la RM (tubos intubación, respiradores...). No obstante, estas dificultades teóricas están siendo superadas por el uso de materiales compatibles con la RM y la menor duración de las exploraciones usando la maquinaria disponible en la actualidad.
Determinadas secuencias de RM son muy sensibles a la detección de lesiones de LAD, sobre todo aquellas con tiempos de relajación y emisión largos. Las secuencias T2 son útiles, pero tienen limitaciones en lesiones periventriculares o corticales debido a la presencia de líquido cefalorraquídeo (LCR) próximo. Las secuencias FLAIR (Fluid attenuated inversion recovery) reducen o anulan la señal del líquido detectando un mayor número de lesiones. Las secuencias eco de gradiente en T2 son muy sensibles a la presencia de sangre o sus productos de degradación, siendo muy sensible a las lesiones de LAD hemorrágico, sobre todo si pasa algún tiempo desde el trauma hasta la realización de la RM. Nuestro trabajo muestra una mayor proporción de lesiones relacionadas con LAD hemorrágicas que en otros trabajos recientemente publicados3. Esto puede ser debido a la inclusión de secuencias de echo de gradiente que no son usadas por otros autores. Por ello, la evaluación con RM de los enfermos que han sufrido TCE se basa en el uso de estas tres secuencias, que son complementarias, usando además diversos planos de corte.
Diferentes autores han mostrado una mayor sensibilidad de la RM sobre la TC a la hora de diagnosticar el sustrato anatómico del daño cerebral traumático. Gentry y cols. en el año 1987, en una serie de 40 enfermos con TCE grave estudiados con TC craneal y RM precoz, demostraron una mayor sensibilidad de la RM frente a la TC sobre todo a nivel de lesiones no hemorrágicas, detectadas con mayor sensibilidad por RM con secuencias en T2, y lesiones en tronco cerebral11. Willberger y cols. estudiaron 24 enfermos con TCE grave, con y sin lesiones en TC30. En todos ellos existían lesiones en RM y además en 5 de ellos existían lesiones en el tronco que en ningún caso habían sido diagnosticadas mediante TC. Existen otros trabajos con hallazgos similares13,21,23,31.
En nuestra experiencia es evidente la mayor sensibilidad de la RM en la detección de lesiones tales como contusiones, lesiones en cuerpo calloso, núcleos profundos y tronco. Esta mayor sensibilidad a la hora de detectar lesiones que van a tener un importante peso en el pronóstico de estos enfermos tales como las lesiones de tronco hacen de la RM una técnica necesaria para el correcto establecimiento del pronóstico de los enfermos con TCE grave y moderado.

Tipos de lesiones en el TCE
De acuerdo con los trabajos de Adams y cols.1,2, el daño cerebral debido al TCE se divide en lesiones primarias y secundarias. La lesión primaria es el resultado de fuerzas mecánicas que producen deformación de los tejidos en el momento del impacto. Estas deformaciones dañarían directamente vasos sanguíneos, axones, neuronas y glia. Este daño primario iniciaría toda una serie de eventos inflamatorios, neuroquímicos y metabólicos que determinarían mayor daño cerebral, y que se clasifican como lesiones secundarias. Los diferentes tipos de lesiones secundarias son potencialmente reversibles con tratamiento adecuado y si son reconocidas a tiempo, por lo menos desde el punto de vista teórico.
Una aproximación diferente a las lesiones producidas por el TCE fue introducido por Gennarelli y cols9,22,25. Basándose en hallazgos clínico-radiológicos y neuropatológicos estos autores clasificaron las lesiones primarias en lesiones focales y difusas. Las lesiones focales serán aquellas que serían tan grandes como para ser vistas a simple vista. Estas lesiones producirían disfunción neurológica debido a una alteración local y sólo producirían alteraciones del nivel de conciencia o coma cuando fueran tan grandes como para provocar hipertensión intracraneal, herniación cerebral y/o compresión del tronco cerebral. Dentro de estas lesiones focales se incluyen las contusiones, hematoma subdural, epidural e intracerebral. Sin embargo, las lesiones difusas no se caracterizan por ser lesiones macroscópicamente localizadas o visibles significativamente en principio, sino que los pacientes que las presentan tienen una disfunción global de la función cerebral, pudiendo sufrir alteración del nivel de conciencia y coma sin necesidad de presentar hipertensión intracraneal, lesión masa o compresión del tronco cerebral. Muchos autores incluyen dentro de la lesión difusa la lesión axonal difusa, el daño isquémico cerebral secundario a hipoxia así como el edema cerebral difuso. La lesión más importante, por ser una lesión primaria dentro de este grupo, es la lesión difusa de la sustancia blanca denominada lesión axonal difusa.
Estos dos tipos morfológicos de lesión vendrían producidos por las características del trauma inicial y las fuerzas mecánicas que se dieran en ese momento. Cuando la cabeza sufre un cambio brusco de dirección se pueden inducir dos tipos de aceleración: translación y rotación. En general translación se refiere al movimiento de la cabeza en un solo eje o en una línea recta, mientras que rotación se refiere a que la cabeza gira en torno a su centro de gravedad o se mueve en varios ejes. Ommaya y Gennarelli observaron en modelos experimentales con primates que eran sometidos a diferentes tipos de aceleración/deceleración, cómo estos dos tipos de lesión se producían ante diferentes tipos de movimientos22. Así, las contusiones y otras lesiones focales se producían en sujetos expuestos a aceleraciones en un plano, y los primates no sufrían alteración del nivel de conciencia en ausencia de contusiones en crecimiento. Sin embargo, si se permitía el movimiento en varias direcciones con aceleración/deceleración rotacional, se producían alteraciones del nivel de conciencia en ausencia de lesiones expansivas. En estos casos, el examen neuropatológico permitía la observación de los hallazgos característicos de la lesión axonal difusa (LAD)26.
Esta diferencia en el mecanismo de producción de las lesiones focales y difusas también es extrapolable al humano, ya que en general, en los traumatismos en los que se producen impactos directos, de corta duración sin movimientos rotacionales de la cabeza, como en las caídas o golpes directos predominan las contusiones o hematomas, mientras que en los traumatismos en los que predominan las aceleraciones/deceleraciones de duración moderada y en varios ejes, como ocurre en los accidentes de tráfico, la LAD es frecuente.
Como se muestra en nuestro trabajo, la presencia de LAD, definida por la prueba que con mayor sensibilidad la detecta, la RM, está en relación al mecanismo causal del traumatismo, siendo más frecuente su presencia cuando el mecanismo es de alta energía y el enfermo está sujeto a fuerzas de aceleración/deceleración importantes como son los accidentes de tráfico, con coche, moto/bici o atropello. Sin embargo, aquellos traumatismos en los que incide más el impacto directo, tales como los causados por precipitación, caída o agresiones directas tienen menor frecuencia y menor riesgo relativo de presentar LAD en RM. En estos traumatismos la frecuencia de contusiones es mayor (60% en tráficos frente a 85% en precipitaciones y traumas directos), lo cual explica el factor protector de las contusiones para la presencia de LAD.

Lesión axonal difusa: teoría centrípeta de Ommaya. Gradación de la LAD
Strich (1956) fue el primer autor en encontrar en una serie necrópsica la aparición de una "degeneración difusa de la sustancia blanca" en una serie de enfermos con demencia postraumática severa27. Afirmó que el daño era producido por la torsión de los axones en el momento inicial del trauma. Más tarde Gennarelli y Adams acuñaron el término lesión axonal difusa para describir los hallazgos neuropatológicos de la lesión más devastadora que puede ocurrir tras el trauma1,22. De acuerdo con Povlishock y Cristman, la lesión axonal difusa puede definirse como la destrucción dispersa de axones a lo largo de los cerebros de animales y humanos que han sufrido una lesión traumática cerebral, en la que se ha implicado, de forma característica, la aceleración/deceleración de la cabeza24.
El daño axonal se produciría ante una aceleración/ deceleración por la fijación de algunas estructuras cerebrales, por el movimiento diferencial de estructuras superficiales y profundas o por la diferente consistencia, densidad y composición de diferentes partes del encéfalo que determinan diferentes efectos de la aceleración. Así, las lesiones se localizan con mayor frecuencia a nivel de la unión sustancia blanca/sustancia gris y en la sustancia blanca central profunda (cuerpo calloso, región periventricular, parahipocámpica, pedúnculos cerebrales y sustancia reticular ascendente).
La gravedad y localización de la lesión axonal difusa varía con la gravedad del trauma, tanto en el modelo experimental de Ommaya y Genarelli como en el humano, según la teoría centrípeta de Ommaya22. Así, este autor observó que la distribución de las tensiones lesivas inducidas por la inercia disminuirían en magnitud desde la superficie al centro aproximado de la casi esferoidal masa cerebral. De esta manera, se producen una gradación de síndromes clínicos tras el TCE, donde una mayor gravedad de la alteración del nivel y los contenidos de la conciencia son causadas por lesiones cada vez más profundas o centrales en el cerebro. De acuerdo con esta teoría, el tronco cerebral y el mesencéfalo serían las últimas estructuras en ser afectadas, tanto funcional como estructuralmente, y siempre que se observe lesión en estas estructuras, debería observarse lesión en estructuras más superficiales, tales como la sustancia blanca cerebral o el cuerpo calloso.
En nuestro trabajo se replica en términos generales el modelo de Ommaya, ya que existe una relación clara y lineal entre la alteración del nivel de conciencia postresucitación y la presencia y profundidad de las lesiones relacionadas con LAD. Además, podemos afirmar que la clasificación de Adams y cols. también es compatible con lo observado en nuestra serie, ya que los enfermos con lesiones en zonas más profundas suelen presentar lesiones en las estaciones anteriores.

Conclusiones
A pesar de ser una serie seleccionada, ya que la mayor parte de las RMs se realizaron fuera de la UCI y por ello los enfermos de nuestra serie son enfermos que han sobrevivido la fase inicial del trauma, podemos decir, al menos que en los enfermos de nuestra serie:
-La RM es una técnica con mayor capacidad de detección de lesiones traumáticas que la TAC.
-Existe una relación evidente entre la localización en profundidad de las lesiones en la RM y la gravedad del traumatismo expresada por la escala de coma de Glasgow y su subescala motora.
-Se confirma el modelo de Ommaya en el que el mayor deterioro del nivel de conciencia está causado por una mayor profundidad de la lesión.

Agradecimientos
Este trabajo ha sido realizado gracias a una beca de la Fundación Mutua Madrileña Automovilística.

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Correspondencia postal:
Alfonso Lagares,
Servicio de Neurocirugía.
Hospital 12 de Octubre.
Crta de Andalucia km 5,4.
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